入院相談フォーム

下記入院相談フォームに必要事項を入力し、送信してください。
ご入力内容を確認後、精神保健福祉士から翌平日、翌々平日の9：00～17：00にお電話でご連絡いたします。

注意事項
このフォームは入院相談専用です。
他の相談・問い合わせについては、お問い合わせページ等をご確認下さい。
入院相談以外の内容をお送りいただいてもお答えいたしかねます。
また、メールでの返信対応は致しかねますので、予めご了承ください

お名前必須		フリガナ必須
患者さまとの続柄
ご連絡先(TEL) 必須	ハイフンなしで入力してください。携帯電話など、日中お電話が繋がりやすい電話番号をご入力ください。
連絡可能な曜日	月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日
連絡可能な時間帯	9:00～12:00 12:00～15:00 15:00～17:00
希望する入院の種別	精神科認知症内科療養介護医療院
相談内容	いつから・どのような状態・困りごとなどを記入ください。

お名前		フリガナ
ご年齢	歳
お住まい	市区町村までを記入ください。
保険情報	社会/共済保険国保後期高齢生保難病その他公費介護保険（介護度：）
現在のご状況	入院中自宅施設入所中その他
受診歴について	受診されたものにチェックを入れてください。精神科受診歴（他院）精神科入院歴（他院）当院受診・入院歴
伝えておきたいこと